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Cumplimente el siguiente cuestionario si desea que nuestro Departamento Comercial le remita el presupuesto personalizado de su seguro de circulación
  
Datos de Correspondencia
Nombre Dirección
Población C.P.
Provincia E-mail
Teléfono

Fax
Datos del tomador
Conductor  Nació Carné
Datos del vehículo
Marca    
Modelo Potencia
Pernocta en garaje NO     SI    
Alarma NO  SI     

Cobertura
Terceros + Lunas + Peritaje  
Todo riesgo con franquicia 600€ + Peritaje  
Accesorios no de serie (Excepto para el seguro básico): Indique cada uno de ellos especificando su valor
Sonido
Otros
Otros Datos de su actual seguro
Compañía aseguradora Nº Póliza  

CIF/NIF  del tomador

Matrícula asegurada 

Fecha contratación Años sin siniestros   
Observaciones

AUTORIZACIÓN
En tanto no se revoque expresamente este encargo, autorizo a
ZALBA-CALDÚ CORREDURÍA DE SEGUROS, S.A. para que utilice y trate mis datos con el fin de poder ofrecerme la mejor cobertura aseguradora.

   He leído y acepto la autorización