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Para solicitar presupuesto del Seguro de su Vehículo Clásico cumplimente el siguiente cuestionario.
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Como nos ha conocido    
 
Datos de correspondencia
Nombre Dirección
Población C.P.
Provincia E-mail
Teléfono

Fax
       
 
Datos del conductor

Fecha nacimiento

Fecha de carné

Es socio de club de clásicos 

Nombre

.
Cuántos vehículos clásicos tiene
 
 
Datos del vehículo para el que solicita presupuesto
Clase

  ITV en vigor   

 Año 1ª matriculación 
Marca   Modelo 
 
Datos del vehículo moderno
Clase Marca
Modelo Tiene más vehículos modernos  Nº
 
Cobertura
Coche
Básico
Asistencia en viaje
 
Moto
Básico
Asistencia en viaje
 

 
Observaciones

AUTORIZACIÓN
En tanto no se revoque expresamente este encargo, autorizo a
ZALBA-CALDÚ CORREDURÍA DE SEGUROS, S.A. para que utilice y trate mis datos con el fin de poder ofrecerme la mejor cobertura aseguradora.

   He leído y acepto la autorización